UNG THƯ THẬN: Những điều cần lưu ý
Ung thư thận có nhiều loại: ung thư tế bào thận, sacroma thận và u lympho thận nguyên phát… Tuy nhiên, ung thư tế bào thận (Renal Cell Carcinoma-RCC) chiếm hơn 90%.
Ung thư tế bào thận là loại ung thư thận phổ biến nhất
Do đó, trong bài viết này chỉ đề cập đến ung thư tế bào thận. Ung thư tế bào thận đứng thứ 2 trong tất cả các bệnh ác tính hệ tiết niệu, chiếm 1-2% các loại ung thư ở người trưởng thành. Thường gặp ở những người trên 40 tuổi, tỉ lê nam giới gấp đôi so với nữ giới.
1. Nguyên nhân, nguồn gốc sinh bệnh
U thận mới đầu ở nhu mô, khối ung thư to dần phá vỡ bao thận. Sau đó lan dần ra ngoài đến lớp mỡ quanh thận, đến các tạng gần như đại tràng, gan.
Bệnh di căng theo đường bạch huyết và tĩnh mạch. Theo bạch huyết, ung thư tế bao thận di căn vào hạch thắt lưng, động mạch chủ rồi đến các hạch sau phúc mạc, bụng, trung thất… Có trường hợp lên hạch thượng đòn, nách, cổ. Còn theo tĩnh mạch, u di căn vào tĩnh mạch chủ rồi đến các hạch sau phúc mạc bụng, trung thất, xa hơn là các tạng như phổi, gan, xương, thượng thận, thận bên kia, não,..
Nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Nhưng có một vài yếu tố được xem là có tác động đến sự xuất hiện bệnh.
Hút thuốc lá: Là yếu tô nguy cơ gây ung thư thận khi khoảng 30% nam và 24% nữ giới hút thuốc lá bị ung thư thận. Nguy cơ mắc bệnh càng cao tùy vào thời gian hút thuốc lâu, liều lượng thuốc đã tiêu thụ.
Theo nghiên cứu, có nhiều độc tố trong thuốc lá gây tổn thương DNA các tế bào, đặc biệt Benzo (a) pyreme là chất gây tổn thương gen p53 – loại gen đóng vai trò mã hóa protein p53. Protein p53 đóng vai trò quan trọng bảo vệ tế bào chống lại ung thư.
Tiếp xúc với Cacbua hydro thơm đa vòng: như 3′ – 5′ benzo – pyrene liên quan đến sự xuất hiện ung thư thận. Theo nghiên cứu, công nhân làm việc tiếp xúc với cacbua hydro thơm đa vòng như 3′ – 5′ benzo – pyrene có tỷ lệ mắc bệnh cao điển hình là nghề in, hóa chất, nhuộm hoặc tiếp xúc xăng dầu.
Yếu tố di truyền: Bệnh xuất hiện ở nhiều người cùng gia đình. Ngoài ra, người bị khuyết đoạn ở nhiễm sắc thể số 3 hoặc chuyển vị của các nhiễm sắc thể số 3 và nhiễm sắc thể số 8 cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao.
2. Giải phẫu bệnh
Đại thể
Hình ảnh đại thể ung thư thận
Khổi u xuất phát từ vùng vỏ thận, tiếp theo xâm lấn vào đài bể thận, tiếp tục xâm lấn, phá vỡ vỏ thận ra tổ chức xung quanh. Mặt cắt thường có màu vàng đậm hoặc nhạt, xen kẽ chỗ hoại tử, chảy máu hoặc vôi hóa, có vỏ bao bọc, có nhiều mạch máu tăng sinh.
Vi thể
Ung thư tế bào thận thường xuất phát từ biểu mô ống lượn gần, gồm đám tế bào đứng sát nhau, ngăn cách bởi mô liên kết thưa. Các tế bào này xếp thành cấu trúc dạng nang. Thường có hình tròn hoặc đa giác, nhân nhỏ, bào tương sáng và rộng. Chứa các chất glycogen, cholesterol, mức độ biệt hóa khác nhau (u tế bào sáng).
Hình ảnh vi thể ung thư thận
3. Triệu chứng lâm sàng
Đái ra máu
Thường gặp ở 80% trường hợp. Đái ra máu có đặc điểm: thường là đại thể, toàn bãi, không có máu cục, đái máu vô chứng, vô cớ
Một số trường hợp có thể đái máu vi thể hoặc đái máu nhiều, có máu cục, cũng có thể có cơn đau quặn thận.
Đau vùng thắt lưng
Đau âm ỉ, nguyên nhân u phát triển to ra làm căng bao thận. Có thể đau quặn thận do máu cục làm tắc nghẽn đường niệu.
Cảm nhận, sờ có khối u vùng thắt lưng
Trường hợp bệnh nhân khám muộn, lúc này bệnh đã tiến triển nặng. Lúc này có thể khám thấy khối u rắn bờ không đều, gồ ghề, ít di động.
Đái máu, đau thắt lưng và khối u vùng thắt lưng được xem là 3 triệu chứng kinh điển của ung thư thận.
Ngoài ra, ung thư thận còn có những triệu chứng khác:
Sức khỏe giảm sút nhanh chóng, chán ăn, suy nhược, thiếu máu, sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng.
Sốt kéo dài nguyên nhân hoại tử trong thận, các chất sinh nhiệt của ung thư tế bào thận
Đa hồng cầu, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, ngứa tê các chi, rối loạn thị giác.
Giãn tĩnh mạch tĩnh cùng bên thận u.
Gan phìn to, nhẵn, không đau. Kèm theo phosphatase kiềm tăng, prothrombin giảm, albumin máu giảm (Stauffer)
Tăng huyết áp do u tiết nhiều renin hoặc do động mạch thận bị chèn ép.3.5 Triệu chứng do di căn đến các cơ quan khác
4. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm
Siêu âm thường được áp dụng, có giá trị vì có thể phát hiện u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng.
Siêu âm đo được kích thước, xác định vị trí khối u, tình trạng xâm lấn và hình thái đài bể thận. Hình ảnh trên siêu âm là một khối tăng âm.
Siêu âm có thể phát hiện di căn ở gan, hạch, huyết khối ở tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ…
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Phương pháp này có thể thấy bóng thận không đều, to hơn thường, kèm theo hình ảnh vôi hóa.
Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV)
Thấy được các hình cắt cụt, có khi là hình ảnh chèn ép, kéo dài, đẩy chệch hướng các đài thận.
Hình ảnh chèn ép niệu quản có khi xuất hiện u ở cực dưới thận.
Thêm vào đó, phim UIV cho thấy khả năng tiết thuốc và lưu thông thuốc từng thận.
Khi mà ung thư tế bào thận quá lớn, hủy hoại gần hết nhu mô thận. Tắc tĩnh mạch thận, hoặc máu cục chèn ép các đài bể thận thì thận không tiết thuốc cản quang vào đài bể thận được.
Chụp cắt lớp vi tính
Là phương pháp tốt nhất trong chẩn đoán ung thư thận. Phim chụp cắt lớp vi tính cho đánh giá vị trí khối u, kích thước, ranh giới, mức độ xâm lấn của khối u. Ngoài ra lớp cắt vi tính đánh giá được tình trạng nhu mô thận lành và thận đối diện.
Ngoài ra phim chụp cắt lớp vi tính còn phát hiện được các di căn hạch, gan…
Ung thư tế bào thận được thể hiện như một khối không thuần nhất, tỷ trọng ngang hoặc kém so với nhu mô thận. Khối u nổi rõ lên là một vùng có tỉ trọng lớn so với nhu mô thận lành ở thì động mạch sau khi tiêm thuốc. Ngược lại vùng hoại tử kém tỉ trọng hơn. Hơn nữa, phương pháp này còn phát hiện được di căn hạch, gan…
Khối u thận trái trên phim chụp cắt lớp vi tính
Chụp động mạch thận
Chụp động mạch là phương pháp chẩn đoán quan trọng đối với u thận. Cho phép thấy được sự tưới máu rất mạnh, ảnh tăng sinh của hệ động mạch cùng các hồ máu, thời gian máu quay về tĩnh mạch nhanh, hình ảnh vô mạch do hoại tử. Một số ung thư tế bào thận ít được tưới máu (10% ung thư thận)
Đây là phương pháp chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt quan trọng với các u thận.
Chụp động mạch thận cổ điển áp dụng phương pháp Seldinger. Bây giờ áp dụng chụp CT nhiều lớp cắt, lấy phim ở thì động mạch thận.
Ngoài ra, chụp động mạch thận kết hợp tắc động mạch thận giúp tiến hành phẩu thuật thuận lợi hơn.
MRI
• Trên phim MRI đánh giá được vị trí khối u, kích thước, ranh giới và mức độ xâm lấn của khối u
• Giúp cho việc phân biệt một khối u nang và một khối u đặc, phát hiện các huyết khối trong hệ tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ.
Xét nghiệm máu
• Công thức máu: Thường thì ít thay đổi
• Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm nếu đái máu kéo dài
• Bạch cầu có thể tăng nếu bội nhiễm ở khối u
• Xét nghiệm sinh hoá: ít thay đổi. Nồng độ calci máu tăng do ung thư tiết chất giống hormone tuyến cận giáp, hoặc di căn vào xương gây kích thích các huỷ cốt bào hoạt động.
• Một số Marker như: E-Cadherin, p53, VEGF (vascular endothelial growth factor) đang được nghiên cứu nhưng mức độ đặc hiệu của các Marker này cho đến nay chưa rõ ràng.
Xét nghiệm máu góp phần chẩn đoán ung thư thận
5. Phân chia giai đoạn
Phân chia theo TNM
T (Khối u)
• T1 U có kích thước < 7cm, khu trú trong thận;
• T2 U có kích thước ≥ 7cm, khu trú trong thận;
• T3 U lan ra đến tĩnh mạch lớn hoặc thâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc tổ chức mỡ quanh thận, nhưng chưa lan ra khỏi cân Gerota;
• T3a U xâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc bao mỡ quanh thận, nhưng chưa xâm lấn cân Gerota;
• T3b U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ;
• T4 U xâm lấn ra ngoài cân Gerota.
N (Hạch)
Hạch lympho vùng là những hạch ở rốn thận, quanh động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Việc xâm lấn phía đối diện không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn phân loại của N:
• N0 Không có hạch di căn;
• N1 Di căn 1 hạch vùng;
• N2 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng dưới 5 cm;
• N3 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng trên 5 cm.
M (Di căn xa)
• Mx không xác định được di căn xa;
• M0 Không có di căn xa;
• M1 Có di căn xa.
Phân chia giai đoạn
Giai đoạn I: T1 N0 M0
Giai đoạn III: T1 N1 M0
Giai đoạn III: T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N0, N1 M0
T3b N0, N1 M0
Giai đoạn IV: T4 Mọi N M0
Mọi T N2, N3 M0
Mọi T Mọi N M1
Phân chia giai đoạn theo Robson
Giai đoạn I: U khu trú tại nhu mô thận.
Giai đoạn II: U khu trú tại lớp mỡ quanh thận
Giai đoạn IIIA: U xâm lấn tĩnh mạch thận.
Giai đoạn IIIB: U xâm lấn hạch lân cận.
Giai đoạn IIIC: U xâm lấn cả hạch lân cận và tĩnh mạch thận.
Giai đoạn IVA: U xâm lấn tạng lân cận.
Giai đoạn IVB: Đã có di căn xa.
6. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa vào
Lâm sàng:
- Khối u vùng thắt lưng
- Đái ra máu vô cớ
- Đau vùng thắt lưng
Cận lâm sàng:
- Siêu âm: khối tăng âm bất thường ở nhu mô thận.
- X-quang: Trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy khối tỉ trọng tăng hoặc kém so với nhu mô thận.
6.2 Chẩn đoán phân biệt với
Các u khác ở thận
- U quái (Teratoma): trong lòng khối u có hình ảnh cản quang của xương, răng…
- U xơ cơ mỡ thận có những vùng mờ nhạt do mỡ trong u.
- Ung thư biểu mô đài bể thận.
- Sarcoma thận
- Thận to do các nguyên nhân khác: thận to do sỏi, thận đa nang…
- Nang thận
- Các khối viêm: áp xe thận, thận ứ mủ, lao thận….
- U các tạng lân cận
- U gan, u thượng thận, u đại tràng, u nang buồng trứng
7. Điều trị
7.1 Điều trị ngoại khoa
Cắt thận triệt căn
Theo chỉ định: Cắt thận triệt căn áp dụng cho trường hợp ung thư tế bào thận giai đoạn IIIA theo cách phân chia giai đoạn của Robson.
Kỹ thuật áp dụng: cắt thận triệt căn bao gồm cắt thận toàn bộ kèm lấy hạch lân cận, cắt bỏ tuyến thượng thận, lấy bỏ tổ chức mỡ quanh thận, cắt mạch máu buồn trứng hoặc mạch máu thừng tinh, lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch (nếu có). Đây là phương pháp kinh điển.
Hiện nay quan niệm cắt thận triệt căn có thay đổi: chỉ cắt tuyến thượng thận khi u xâm lấn qua vỏ lên trên.
Phương pháp mổ: mổ mở, mổ nội soi, hoặc mổ Robot tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, trang thiết bị của bệnh viện và trình độ của phẫu thuật viên.
Hiện nay phẫu thuật Robot là phương pháp có ưu thế nhất, an toàn nhất để phẫu thuật cho người bệnh do linh hoạt của cánh tay Robot, dựng hình không gian 3 chiều vùng mổ, ít gây tổn thương các tổ chức lân cận…
Hình ảnh cắt thận toàn bộ do ung thư
Cắt thận bán phần
Chỉ định:
Áp dụng trong trường hợp khối ung thư chỉ giới hạn tại 1 cực của nhu mô thận.
Khối u nhỏ hơn 4cm, nằm xa cuống thận và trình độ phẫu thuật viên cho phép.
Kỹ thuật: Có thể cắt hình chêm hoặc hình tròn phẳng, cắt hết tổ chức u đến tổ chức lành 1cm, sinh thiết lạnh diện cắt để bảo đảm hết tổ chức ung thư.
Phương pháp mổ: Mổ mở, mổ nội soi hoặc mổ Robot. Trong đó phẫu thuật Robot hiện nay là phương pháp có ưu thế nhất, an toàn nhất để phẫu thuật cho người bệnh.
Hình ảnh cắt thận bán phần bằng Robot
Cắt thận đơn thuần
Áp dụng trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn để loại khối u và tổ chức hoại tử, điều trị đái máu kéo dài…
Xạ trị
• Xạ trị trước phẫu thuật điều trị tại chỗ nhằm là giảm chảy máu
• Xạ trị sau phẫu thuật cắt thận để diệt nốt các tế bào ung thư còn sót lại
• Liều chiếu xạ từ 20 đến 40 Gy tùy vị trí tạng di căn
Hoá chất
Ung thư thận là một trong những bệnh lý ác tính kháng thuốc mạnh nhất nên chưa có hóa chất đặc hiệu với ung thư thận. Hiện nay chỉ sử dụng các hóa chất thông thường như Vinblastine, là một trong số các hóa chất điều trị ung thư thận được nhắc nhiều nhưng cũng chỉ có 15-20% số bệnh nhân đáp ứng tốt. Một số hoá chất khác chống ung thư thận đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao như Zalcitabine, Fluorouracil.
7.4 Các phương pháp khác
Miễn dịch trị liệu
Được thiết kế để tăng cường miễn dịch tự nhiên của cơ thể nhằm chống lại các tế bào ung thư.
Nhiều tác giả hiện nay đang sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin, Glutathione… để điều trị có hiệu quả khá tốt nhưng giá thuốc còn rất đắt.
Hormone
Một số tác giả sử dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ ràng
Làm tắc mạch động mạch thận
Làm giảm triệu chứng đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được. Mục đích làm hạn chế nguồn nuôi dưỡng của khối u. Một số trường hợp được áp dụng trước phẫu thuật cắt thận bán phần
Các thuốc điều trị đích
Một số thuốc như Sunitinib (Sutent), Sorafenib (Nexavar), Pazopanib (Votrient)….giúp kéo dài thời gian sống thêm và giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh.
Phương pháp vật lý
Can thiệp bằng tần số vô tuyến (RFA): Là dùng 1 kim chọc vào khối u, tiêu diệt các tế bào ác tính bằng sóng siêu cao tần.
Áp lạnh: làm đóng băng các tế bào ung thư đưa vào tổ chức u qua 1 vết rạch nhỏ thông qua định vị bằng CT hoặc siêu âm áp lạnh tế bào.
Phẫu thuật nội soi với Robot hỗ trợ
Phẫu thuật nội soi ít xâm lấn với Robot hỗ trợ cắt lọc tối đa các mô ung thư với xâm lấn tối thiểu, người bệnh ít đau, ít mất máu, phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện. Phẫu thuật nội soi với Robot là một trong những phương pháp phẫu thuật hiện đại, hiệu quả trong điều trị ung thư thận.
Phẫu thuật nội soi cắt thận hoặc cắt thận bán phần với Robot cầm tay đang được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Với hệ thống trang thiết bị hiện đại và phòng mổ đạt tiêu chuẩn quốc tế. Cánh tay Robot Dex Flex là một trong những phương tiện tiên tiến, cấu trúc tinh vi, hiện đại.
Bài viết tham khảo nguồn:
1. European Association of Urology 2018
2. Kidney Cancer, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
3. Smith’ General Urology – Fourteenth Edition- A Simon & Schuster Company. 2010
4. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A et al: Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009; 182: 1271.
5. Guideline for Management of the Clinical Stage 1 Renal Mass. American Urological Association 2009.
Xem thêm bài viết chuyên mục bệnh lý thường gặp của Tân Việt Mỹ:
